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老企第29号
平成11年11月12日

各都道府県介護保険主管部(局)長 殿

厚生省老人保健福祉局企画課長

介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について

 標記について、今般下記のとおり定めたので御承知の上、管下市町村、関係団体、関係機関等にその周知徹底を図るとともに、その運用に遺憾のないようにされたい。
 なお、当該様式及び項目は介護サービス計画の適切な作成等を担保すべく標準例として提示するものであり、当該様式以外の様式等の使用を拘束する趣旨のものではない旨、念のため申し添える。


1.居宅サービス計画書標準様式及び記入要領(別紙1)

2.施設サービス計画書標準様式及び記入要領(別紙2)

3.介護サービス計画書の様式について(別紙3)

4.課題分析標準項目について(別紙4)

(様式画像をクリックすると、大きな様式が表示されます。)

(別紙1)

居宅サービス計画書標準様式及び記載要領

(居宅サービス計画書記載要領)

 本様式は、当初の介護サービス計画原案を作成する際に記載し、その後、介護サービス計画の一部を変更する都度、別葉を使用して記載するものとする。但し、サービス内容への具体的な影響がほとんど認められないような軽微な変更については、当該変更記録の箇所の冒頭に変更時点を明記しつつ、同一用紙に継続して記載することができるものとする。


1.第1表:「居宅サービス計画書(1)」

 [1]「利用者名」
  当該居宅サービス計画の利用者名を記載する。

 [2]「生年月日」
  当該利用者の生年月日を記載する。

 [3]「住所」
  当該利用者の住所を記載する。

 [4]「居宅サービス計画作成者氏名」
  当該居宅サービス計画作成者(介護支援専門員)の氏名を記載する。

 [5]「居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地」
  当該居宅サービス計画作成者の所属する居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地を記載する。

 [6]「居宅サービス計画作成(変更)日」
  当該居宅サービス計画を作成または変更した日を記載する。

 [7]「初回居宅サービス計画作成日」
  当該居宅介護支援事業所において当該利用者に関する居宅サービス計画を初めて作成した日を記載する。

 [8]「初回・紹介・継続」
  当該利用者が、当該居宅介護支援事業所において初めて居宅介護支援を受ける場合は「初回」に、他の居宅介護支援事業所(同一居宅介護支援事業者の他の事業所を含む。以下同じ。)又は介護保険施設から紹介された場合は「紹介」に、それ以外の場合は「継続」に○を付す。
  なお、「紹介」とは、当該利用者が他の居宅介護支援事業所又は介護保険施設において既に居宅介護支援等を受けていた場合を指す。
  また、「継続」とは、当該利用者が既に当該居宅介護支援事業所から居宅介護支援を受けている場合を指す。
  おって、当該居宅介護支援事業所において過去に居宅介護支援を提供した経緯がある利用者が一定期間を経過した後に介護保険施設から紹介を受けた場合には、「紹介」及び「継続」の両方をO印で囲むものとする。

 [9]「認定済・申請中」
 「新規申請中」(前回「非該当」となり、再度申請している場合を含む。)、「区分変更申請中」、「更新申請中であって前回の認定有効期間を超えている場合」は、「申請中」に○を付す。それ以外の場合は「認定済」に○を付す。

 [10]「認定日」
  「要介護状態区分」が認定された日(認定の始期であり、初回申請者であれば申請日)を記載する。
  「申請中」の場合は、申請日を記載する。認定に伴い当該居宅サービス計画を変更する必要がある場合には、作成日の変更を行う。

 [11]「認定の有効期間」
  被保険者証に記載された「認定の有効期間」を転記する。

 [12]「要介護状態区分」
  被保険者証に記載された「要介護状態区分」を転記する。

 [13]「利用者及び家族の介護に対する意向」
  利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのかについて課題分析の結果を記載する。
  なお、利用者及びその家族の介護に対する意向が異なる場合には、各々の主訴を区別して記載する。

 [14]「認定審査会の意見及びサービスの種類の指定」
  被保険者証を確認し、「認定審査会意見及びサービスの種類の指定」が記載されている場合には、これを転記する。

 [15]「総合的な援助の方針」
  課題分析により抽出された、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」に対応して、当該居宅サービス計画を作成する介護支援専門員をはじめ各種のサービス担当者が、どのようなチームケアを行おうとするのか、総合的な援助の方針を記載する。
  あらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定されている場合には、対応機関やその連絡先等について記載することが望ましい。

 [16]「生活援助中心型の算定理由」
  介護保険給付対象サービスとして、居宅サービス計画に生活援助中心型の訪問介護を位置付けることが必要な場合に記載する。
  「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成12年2月10日厚生省告示第19号)別表の1の注3に規定する「単身の世帯に属する利用者」の場合は、「1.一人暮らし」に、「家族若しくは親族(以下「家族等」という。)と同居している利用者であって、当該家族等の障害、疾病等の理由により、当該利用者または当該家族等が家事を行うことが困難であるもの」の場合は、「2.家族等が障害、疾病等」に○を付す。また、家族等に障害、疾病がない場合であっても、同様のやむをえない事情により、家事が困難な場合等については、「3.その他」に○を付し、その事情の内容について簡潔明瞭に記載する。


2.第2表:「居宅サービス計画書(2)」

 [1]「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」
  利用者の自立を阻害する要因等であって、個々の解決すべき課題(ニーズ)についてその相互関係をも含めて明らかにし、それを解決するための要点がどこにあるかを分析し、その波及する効果を予測して原則として優先度合いが高いものから順に記載する。

 [2]「目標(長期目標・短期目標)」
  「長期目標」は、基本的には個々の解決すべき課題に対応して設定するものである。
  ただし、解決すべき課題が短期的に解決される場合やいくつかの課題が解決されて初めて達成可能な場合には、複数の長期目標が設定されることもある。
  「短期目標」は、解決すべき課題及び長期目標に投階的に対応し、解決に結びつけるものである。
  緊急対応が必要になった場合には、−時的にサービスは大きく変動するが、目標として確定しなければ「短期目標」を設定せず、緊急対応が落ち着いた段階で、再度、「長期目標」・「短期目標」の見直しを行い記載する。
  なお、抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載することとし、かつ目標は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはならない。

 [3](「長期目標」及び「短期目標」に付する)「期間」
  「長期目標」の「期間」は、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」を、いつまでに、どのレベルまで解決するのかの期間を記載する。
  「短期目標」の「期間」は、「長期目標」の達成のために踏むべき段階として設定した「短期目標」の達成期限を記載する。
  また、原則として開始時期と終了時期を記入することとし、終了時期が特定できない場合等にあっては、開始時期のみ記載する等として取り扱って差し支えないものとする。
  なお、期間の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものとする。

 [4]「サービス内容」
  「短期目標」の達成に必要であって最適なサービスの内容とその方針を明らかにし、適切・簡潔に記載する。
  この際、できるだけ家族による援助も明記し、また、当該居宅サービス計画作成時において既に行われているサービスについても、そのサービスがニーズに反せず、利用者及びその家族に定着している場合には、これも記載する。
  なお、生活援助中心型の訪問介護を必要とする場合には、その旨を記載する。

 [5]「保険給付の対象か否かの区分」
  「サービス内容」中、保険給付対象内サービスについてO印を付す。

 [6]「サービス種別」
  「サービス内容」及びその提供方針を適切に実行することができる居宅サービス事業者等を選定し、具体的な「サービス種別」及び当該サービス提供を行う「事業所名」を記載する。
  家族が担う介護部分についても、誰が行うのかを明記する。

 [7]「頻度」・「期間」
  「頻度」は、「サービス内容」に掲げたサービスをどの程度の「頻度(一定期間内での回数、実施曜日等)」で実施するかを記載する。
  「期間」は、「サービス内容」に掲げたサービスをどの程度の「期間」にわたり実施するかを記載する。
  なお、「期間」の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものとする。

 [8]福祉用具貸与又は特定福祉用具販売のサービスを必要とする理由
  福祉用具貸与又は特定福祉用具販売を居宅サービス計画に位置付ける場合においては、「生活全般の解決すべき課題」・「サービス内容」等に当該サービスを必要とする理由が明らかになるように記載する。
  なお、理由については、別の用紙(別葉)に記載しても差し支えない。


3.第3表:「週間サービス計画表」

 [1]「主な日常生活上の活動」
  利用者の起床や就寝、食事、排泄などの平均的な一日の過ごし方について記載する。
  なお、当該様式については、時間軸、曜日軸の縦横をどちらにとってもかまわない。


4.第4表:「サービス担当者会議の要点」

 サービス担当者会議を開催した場合に、当該会議の要点について記載する。また、サービス担当者会議を開催しない場合や会議に出席できない場合に、サービス担当者に対して行った照会の内容等についても、記載する。

 [1]「利用者名」
  第1表から転記する。

 [2]「生年月日」
  第1表から転記する。

 [3]「住所」
  第1表から転記する。

 [4]「居宅サービス計画作成者氏名」
  第1表から転記する。

 [5]「開催日」
  当該会議の開催日を記載する。

 [6]「開催場所」
  当該会議の開催場所を記載する。

 [7]「開催時間」
  当該会議の開催時間を記載する。

 [8]「開催回数」
  当該会議の開催回数を記載する。

 [9]「会議出席者」
  当該会議の出席者の「所属(職種)」及び「氏名」を記載する。本人又はその家族が出席した場合には、その旨についても記入する。また、当該会議に出席できないサービス担当者がいる場合には、その者の「所属(職種)」及び「氏名」を記載するとともに、当該会議に出席できない理由についても記入する。なお、当該会議に出席できないサービス担当者の「所属(職種)」、「氏名」又は当該会議に出席できない理由について他の書類等により確認することができる場合は、本表への記載を省略して差し支えない。

 [10]「検討した項目」
  当該会議において検討した項目について記載する。当該会議に出席できないサービス担当者がいる場合には、その者に照会(依頼)した年月日、内容及び回答を記載する、又、サービス担当者会議を開催しない場合には、その理由を記載するとともに、サービス担当者の氏名、照会(依頼)年月日、照会(依頼)した内容及び回答を記載する。なお、サービス担当者会議を開催しない理由又はサービス担当者の氏名、照会(依頼)年月日若しくは照会(依頼)した内容及び回答について他の書類等により確認することができる場合は、本表への記載を省略して差し支えない。

 [11]「検討内容」
  当該会議において挨討した項目について、それぞれ検討内容を記載する。

 [12]「結論」
  当該会議における結論について記載する。

 [13]「残された課題(次回の開催時期等)」
  必要があるにもかかわらず社会資源が地域に不足しているため未充足となった場合や、必要と考えられるが本人の希望等により利用しなかった居宅サービスや次回の開催時期、開催方針等を記載する。

5.第5表:「居宅介護支援経過」
 いわゆるモニタリングを通じて把握した、利用者やその家族の意向・満足度等、目標の達成度、事業者との調整内容、居宅サービス計画の変更の必要性等について記載する。
 漫然と記載するのではなく、項目毎に整理して記載するように努める。


6.第6表:「サービス利用票(兼居宅サービス計画)」

 「居宅サービス計画原案」に位置付けられたサービスをもとに、月単位で作成する。

 [1]「認定済・申請中の区分」
 「認定済」・「申請中」の区分のどちらかをOで囲む。「新規申請中」、「区分変更申請中」及び「更新申請中に当該認定有効期間を超えた場合」については「申請中」となり、その他の場合が「認定済」となる。

 [2]「対象年月」
  居宅サービス計画の対象となる年月を和暦で記載する。

 [3]「保険者番号」
  被保険者証または資格者証に記載された内容を転記する。

 [4]「保険者名」
  被保険者証または資格者証に記載された内容を転記する。

 [5]「被保険者番号」
  被保険者証または資格者証に記載された内容を転記する。

 [6]「被保険者氏名」
  被保険者証または資格者証に記載された内容を転記する。

 [7]「生年月日」
  被保険者証または資格者証に記載された内容を転記する。

 [8]「性別」
  被保険者証または資格者証に記載された内容を転記する。

 [9]「要介護状態区分」
  「認定済」の場合は、被保険者証に記載された要介護状態区分をOで囲む。「申請中」の場合は、居宅サービス計画作成に当たって前提とした要介護状態区分をOで囲む。

 [10]「変更後要介護状態区分・変更日」
  月の途中で要介護状態区分に変更があった場合に、変更後の要介護状態区分をOで囲み、変更日を記載する。

 [11]「居宅介護支援事業者事業所名担当者名」
  居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業所の名称及び担当者名を記載する。ただし、利用者が作成した場合は記載する必要はない。

 [12]「作成年月日」
  居宅サービス計画からサービス利用票を作成し、利用者の同意を得た日付を記載する。居宅サービス計画の変更を行った場合は、変更後の居宅サービス計画に基づいてサービス利用票を作成し、利用者の同意を得た日付を記載する。ただし、利用者が作成した場合は、記載する必要はない。

 [13]「利用者確認」
  居宅介護支援事業者が保存するサービス利用票(控)に、利用者の確認を受ける。ただし、利用者が作成した場合は、記載する必要はない。

 [14]「保険者確認印」
  利用者が自ら作成した居宅サービス計画に基づきサービス利用票を作成した場合に、その受付を行った市町村が確認印を押印する。ただし、居宅介護支援事業者が作成したサービス利用票を受け付けた場合は、押印する必要はない。

 [15]「届出年月日」
  利用者が自ら作成した居宅サービス計画に基づきサービス利用票を作成した場合に、その受付を行った市町村が市町村に届け出た年月日を記載する。ただし、居宅介護支援事業者が作成したサービス利用票を受け付けた場合は、記載する必要はない。

 [16]「区分支給限度基準額」
  被保険者証に記載された支給限度基準額(単位数)を記載する。「申請中」の場合は、居宅サービス計画作成に当たって前提とした要介護状態区分に応じた1月間当たりの支給限度基準額(単位数)(月途中の変更がある場合には、重い方の「要介護状態区分」に対応した額と一致する。)を記載する。

 [17]「限度額適用期間」
  被保険者証に記載された限度額適用期間を記載する。

 [18]「前月までの短期入所利用日数」
  計画対象月までの短期入所利用日数を記載する。新規認定申請中の場合は、「0」と記載する。

 [19]「曜日」
  対象月における日付に対応する曜日を記載する。

 [20]「提供時間帯」
  サービス提供開始から終了までの予定時刻を24時間制で記載する。サービス提供時間帯が決まっているものは、提供時間帯の早い順(0:00〜24:00)に記載する。ただし、福祉用具貸与及び短期入所サービスの場合は、記載する必要はない。

 [21]「サービス内容」
  適用するサービスコードに対応するサービスの名称(「介護給付費単位数・サービスコード表」の省略名称)を記載する。

 [22]「サービス事業者事業所名」
  サービス提供を行う事業所の名称を記載する。

 [23]「予定」
  該当するサービスの提供回数(通常は「1」)を記載する。ただし、福祉用具貸与の場合は、記載する必要はない。

 [24]「実績」
  サービスを提供した事業所が実績を記載する。計画を作成する時点での記載は、必要ない。

 [25]「合計回数」
  各行の「予定」欄に記載された提供回数の合計を記載する。ただし、福祉用具貸与の場合は、記載する必要はない。


7.第7表:「サービス利用票別表」

(1)第7表「サービス利用票」の各行から、支給限度管理の対象となるサービスを全て転記する。記載は、サービス提供事業所毎に記載することとし、同一事業所で複数のサービスを提供する場合は、サービスコード毎に記載する。また、事業所又はサービス種類(サービスコードの上2桁)が変わる毎に、その事業所又はサービス種類毎の集計値を記載するための集計行を1行ずつ挿入する。(1つのサービス種類について1つしかサービスコードがない場合は、集計行は不要。)

 [1]「事業所名」
  第7表「サービス利用票」の[24]「サービス事業者事業所名」欄から転記する。集計行にも対象事業所名を記載する。

 [2]「事業所番号」
  上記[1]「事業所名」に対応する事業所番号をWAM NETの『介護報酬情報提供システム』等により確認して記載する。集計行にも対象事業所の事業所番号を記載する。

 [3]「サービス内容/種類」
  第7表「サービス利用票」の[23]「サービス内容」欄から転記する。集計行には、サービス種類の名称を記載する。

 [4]「サービスコード」
  上記[3]「サービス内容/種類」に対応するサービスコードを『介護給付費単位数サービスコード表』により確認して記載する。集計行には、記載する必要はない。

 [5]「単位数」
  上記[4]「サービスコード」に対応する1回当たりの単位を『介護給付費単位数サービスコード表』により確認して記載する。ただし、福祉用具貸与の場合は、記載する必要はない。また、集計行には、記載する必要はない。

 [6]「割引後率(%)」
  料金割引を行っている場今には、上記[3]「サービス内容/種類」に対応する割引率を確認し、割引後の率(割引後率=100%−割引率(%))をWAM NETの『介護報酬情報提供システム』等の活用により確認し記載する。

 [7]「割引後単位数」
  上記[6]の記載を行っている場合(料金割引を行っている場合)には、上記[5]「単位数」に上記[6]「割引後率」を乗じて算出した割引後の単位数、(小数点以下四捨五入)を記載する。

 [8]「回数」
  第7表「サービス利用票」の[25]「予定」欄から1月間分の合計回数(同表の[27]「合計回数」欄)を転記する。ただし、福祉用具貸与の場合は、記載する必要はない。また、集計行には、記載する必要はない。

 [9]「サービス単位/金額」
  上記[5]「単位数」(料金割引を行っている場合は、上記[7]「割引後単位数」)に上記[8]「回数」を乗じて算出した結果を、集計行を識別できるよう括弧書き等により記載する。区分支給限度管理対象外のサービス(特別地域加算等)については、合計には含めないため、識別できるよう記載する。福祉用具貸与の場合は、実際の費用額を単位数当たり単価で除した結果(小数点以下四捨五入)を記載する。

 [10]「種類支給限度基準額(単位)」*「種類別支給限度管理」表
  市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、「被保険者証」から、種類別の支給限度額を転記する。

 [11]「合計単位数」*「種類別支給限度管理」表
  市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、上記[9]「サービス単位/金額」欄から、サービス種類別に単位数を合計し記載する。

 [12]「種類支給限度基準を超える単位数」*「種類別支給限度管理」表
  上記[10]及び[11]の記載を行った場合(市町村が種類支給限度基準を定めている場合)には、上記[11]「合計単位数」から上記[10]「種類支給限度基準額(単位)」を差引き、種類別に支給限度基準を超える単位数を算出する。

 [13]「種類支給限度基準を超える単位数」
  市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、上記[12]の「種類支給限度基準を超える単位数」の合計に等しくなるように単位数を種類別に振り分ける。

 [14]「種類支給限度基準内単位数」
  市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、上記[9]「サービス単位/金額」から上記[13]「種類支給限度基準を超える単位数」で割り振られた単位数を差し引いた単位数を記載する。

 [15]「区分支給限度基準額(単位)」
 「被保険者証」から、区分支給限度基準額を転記する。

 [16]「区分支給限度基準を超える単位数」
  種類支給限度基準が設定されていない場合は、上記[15]から上記[9]「サービス単位/金額」欄の合計欄の単位数を超える単位数を記載する。
  種類支給限度基準額が設定されている場合は、上記[15]から上記[14]「種類支給限度基準内単位数」欄の合計欄を超える単位数を記載する。内訳については、合計欄に等しくなるように単位数を割り振る。

 [17]「区分支給限度基準内単位数」
  種類支給限度基準が設定されていなし、場合は、上記[9]「サービス単位/金額」から、上記[16]で割り振られた単位を差し引いた単位数を記載する。
  種類支給限度基準が設定されている場合は、上記[10]「種類支給限度基準内単位」から、上記[16]で割り振られた単位数を差し引いた単位数を記載する。

 [18]「単位数単価」
  各事業所の所在地におけるサービス種類に対応する単位数当たりの単価を、WAM NET「介護報酬情報提供システム」等の活用により確認し記載する。

 [19]「費用総額(保険対象分)」
  上記[17]「区分支給限度基準内単位数」に上記[18]「単位数単価」を乗じて算出した額(円未満切り捨て)を記載する。

 [20]「給付率(%)」
  介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を百分率で記載する。利用者負担の減額対象者、保険給付額の減額対象者等は、被保険者証、減額証等を参考にして記載する。

 [21]「保険給付額」
  上記[19]「費用総額(保険対象分)」に上記[20]「給付率」を乗じて算出した額(円未満切り捨て)を記載する。

 [22]「利用者負担(保険対象分)」
  上記[19]「費用総額(保険対象分)」から上記[21]「保険給付額」を差引いて算出した額を記載する。
  なお、端数処理の関係で、実際の事業者の徴収方法(毎回徴収するか、まとめて徴収するか)や、公費負担医療の適用によっては利用者負担が異なる場合があるので注意すること。

 [23]「利用者負担(全額負担分)」
  上記[16]「区分支給限度基準を超える単位数」に上記[18]「単位数単価」を乗じて算出した額(円未満切り捨て)を記載する。

(2)要介護認定期間中の短期入所利用日数

 [1]「前月までの利用日数」
  サービス利用票の前月までの短期入所利用日数の合計を転記する。

 [2]「当月の計画利用日数」
  当月中に計画に位置づけた短期入所サービスの利用日数のうち、限度額内の単位数に相当する日数を記載する。

 [3]「累計利用日数」
  [1]と[2]の累計日数を記載する。

(別紙2)

施設サービス計画書標準様式及び記載要領

(施設サービス計画書記載要領)

 本様式は、当初の介護サービス計画原案を作成する際に記載し、その後、介護サービス計画の一部を変更する都度、別葉を使用して記載するものとする。但し、サービス内容への具体的な影響がほとんど認められないような軽微な変更については、当該変更記録の箇所の冒頭に変更時点を明記しつつ、同一用紙に継続して記載することができるものとする。


1.第1表:「施設サービス計画書(1)」

 [1]「利用者名」
  当該施設サービス計画の利用者名を記載する。

 [2]「生年月日」
  当該利用者の生年月日を記載する。

 [3]「住所」
  当該利用者の住所を記載する。

 [4]「施設サービス計画作成者氏名及び職種」
  当該施設サービス計画作成者の氏名及び職種を記載する。

 [5]「施設サービス計画作成介護保険施設名及び所在地」
  当該施設サービス計画作成者の所属する介護保険施設名及び所在地を記載する。

 [6]「施設サービス計画作成(変更)日」
  当該施設サービス計画を作成または変更した日を記載する。

 [7]「初回施設サービス計画作成日」
  当該施設において当該利用者に関する施設サービス計画を初めて作成した日を記載する。

 [8]「初回・紹介・継続」
  当該利用者が、当該介護保険施設において初めて計画を作成する場合は「初回」に、他の介護保険施設又は居宅介護支援事業所から紹介された場合は「紹介」に、それ以外の場合は「継続」に○を付す。
  なお、「紹介」とは、当該利用者が他の介護保険施設又は居宅介護支援事業所において既に居宅介護支援等を受けていた場合を指す。
  また、「継続」とは、当該利用者が既に当該介護保険施設で計画を作成している場合を指す。
  おって、当該介護保険施設において過去に計画を作成した経緯がある利用者が一定期間を経過した後に居宅介護支援事業者等から紹介を受けた場合には、「紹介」及び「継続」の両方をO印で囲むものとする。

 [9]「認定済・申請中」
  「新規申請中」(前回「非該当」となり、再度申請している場合を含む。)、「区分変更申請中」、「更新申請中であって前回の認定有効期間を超えている場合」は、「申請中」に○を付す。それ以外の場合は「認定済」に○を付す。

 [10]「認定日」
  「要介護状悪区分」が認定された日(認定の始期であり、初回申請者であれば申請日)を記載する。
  「申請中」の場合は、申請日を記載する。認定に伴い当該施設サービス計画を変更する必要がある場合には、作成日の変更を行う。

 [11]「認定の有効期間」
  被保険者証に記載された「認定の有効期間」を転記する。

 [12]「要介護状態区分」
  被保険者証に記載された「要介護状態区分」を転記する。

 [13]「利用者及び家族の介護に対する意向」
  利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのかについて課題分析の結果を記載する。
  なお、利用者及びその家族の介護に対する意向が異なる場合には、各々の主訴を区別して記載する。

 [14]「認定審査会の意見及びサービスの種類の指定」
  被保険者証を確認し、「認定審査会意見及びサービスの種類の指定」が記載されてい
  る場合には、これを転記する。

 [15]「総合的な援助の方針」
  課題分析により抽出された、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」に対応して、当該施設サービス計画を作成する介護支援専門員をはじめ各種のサービス担当者が、どのようなチームケアを行おうとするのか、総合的な援助の方針を記載する。
  あらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定されている場合には、対応機関やその連絡先等について記載することが望ましい。


2.第2表:「施設サービス計画書(2)」

 [1]「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」
  利用者の自立を阻害する要因等であって、個々の解決すべき課題(ニーズ)についてその相互関係をも含めて明らかにし、それを解決するための要点がどこにあるかを分析し、その波及する効果を予測して原則として優先度合いが高いものから順に記載する。

 [2]「目標(長期目標・短期目標)」
  「長期目標」は、基本的には個々の解決すべき課題に対応して設定するものである。
  ただし、解決すべき課題が短期的に解決される場合やいくつかの課題が解決されて初めて達成可能な場合には、複数の長期目標が設定されることもある。
  「短期目標」は、解決すべき課題及び長期目標に段階的に対応し、解決に結びつけるものである。
  緊急対応が必要になった場合には、一時的にサービスは大きく変動するが、目標として確定しなければ「短期目標」を設定せず、緊急対応が落ち着いた段階で、再度、「長期目標」・「短期目標」の見直しを行い記載する。
  なお、抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載することとし、かつ目標は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはならない。

 [3](「長期目標」及び「短期目標」に付する)「期間」
  「長期目標」の「期間」は、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」を、いつまでに、どのレベルまで解決するのかの期間を記載する。
  「短期目標」の「期間」は、「長期目標」の達成のために踏むべき段階として設定した「短期目標」の達成期限を記載する。
  また、原則として開始時期と終了時期を記入することとし、終了時期が特定できない場合等にあっては、開始時期のみ記載する等として取り扱って差し支えないものとする。
  なお、期間の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものとする。

 [4]「サービス内容」
  「短期目標」の達成に必要であって最適なサービスの内容とその方針を明らかにし、適切・簡潔に記載する。
  この際、できるだけ家族による援助も明記し、また、当該施設サービス計画作成時において既に行われているサービスについても、そのサービスがニーズに反せず、利用者及びその家族に定着している場合には、これも記載する。
  なお、理美容サービスや特別の食事など保険給付対象外のサービスについてO印を付すと管理しやすい。

 [5]「担当者」
  記載した「サービス内容」に基づきサービスを提供する「担当者」を記載する。

 [6]「頻度」・「期間」
  「頻度」は、「サービス内容」に掲げたサービスをどの程度の「頻度(一定期間内での回数、実施曜日等)」で実施するかを記載する。
  「期間」は、「サービス内容」に掲げたサービスをどの程度の「期間」にわたり実施するかを記載する。
  なお、「期間」の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものとする。


3.第3表:「週間サービス計画表」

 [1]「主な日常生活上の活動」
  利用者の起床や就寝、食事、排泄などの平均的な一日の過ごし方について記載する。
  なお、当該様式については、時間軸、曜日軸の縦横をどちらにとってもかまわない。
  また、第4表「日課計画表」との選定による使用を可能とする。


4.第4表:「日課計画表」

 「共通サービス」及び「担当者」には、日常の業務として他の利用者と共通して実施するサービス(右欄「共通サービスの例」参照)とその担当者を記載する。
  「個別サービス」及び「担当者」には、当該利用者に個別に実施するサービスとその担当者を記載する。


5.第5表:「サービス担当者会議の要点」

 [1]「利用者名」
  第1表から転記する。

 [2]「生年月日」
  第1表から転記する。

 [3]「住所」
  第1表から転記する。

 [4]「施設サービス計画作成者氏名」
  第1表から転記する。

 [5]「開催日」
  当該会議の開催日を記載する。

 [6]「開催場所」
  当該会議の開催場所を記載する。

 [7]「開催時間」
  当該会議の開催時間を記載する。

 [8]「開催回数」
  当該会議の開催回数を記載する。

 [9]「会議出席者」
  当該会議の出席者の「所属(職種)」及び「氏名」を記載する。本人又はその家族が出席した場合には、その旨についても記入する。本人又はその家族が出席した場合には、その旨についても記入する。また、当該会議に出席できないサービス担当者がいる場合には、その者の「所属(職種)」及び「氏名」を記載するとともに、当該会議に出席できない理由についても記入する。なお、当該会議に出席できないサービス担当者の「所属(職種)」、「氏名」又は当該会議に出席できない理由について他の書類等により確認することができる場合は、本表への記載を省略して差し支えない。

 [10]「検討した項目」
  当該会議において検討した項目について記載する。当該会議に出席できないサービス担当者がいる場合には、その者に照会(依頼)した年月日、内容及び回答を記載する。又、サービス担当者会議を開催しない場合には、その理由を記載するとともに、サービス担当者の氏名、照会(依頼)年月日、照会(依頼)した内容及び回答を記載する。なお、サービス担当者会議を開催しない理由又はサービス担当者の氏名、照会(依頼)年月日若しくは照会(依頼)した内容及び回答について他の書類等により確認することができる場合は、本表への記載を省略して差し支ええない。

 [11]「検討内容」
  当該会議において検討した項目について、それぞれ検討内容を記載する。

 [12]「結論」
  当該会議における結論について記載する。

 [13]「残された課題(次回の開催時期等)」
  必要と考えられるが本人の希望等により利用しなかった施設サービスや次回の開催時期、開催方針等を記載する。


6.第6表:「施設介護支援経過」

 いわゆるモニタリングを通じて把握した、利用者やその家族の意向・満足度等、目標の達成度、事業者との調整内容、施設サービス計画の変更の必要性等について記載する。
  漫然と記載するのではなく、項目毎に整理して記載するように努める。

(別紙3)

介護サービス計画書の様式について

I.様式の基本的な考え方

 介護サービス計画書の様式は、単なる記録用紙ではなく、介護支援専門員が課題分析の結果を踏まえて介護サービス計画(ケアブラン)を作成する思考の順序や要点を表したものである必要がある。
 このような要件を備えた様式は、介護支援専門員に対する教育的な効果を持つものであり、その様式を活用することにより、一定水準の介護サービス計画を作成することができることを意味する。また、適切な様式は、介護支援専門員にとって、介護サービス計画が作成し易く、サービス担当者会議(ケアカンフアレンス)に使い易いものとなる。
 上記の観点から、ここに介護サービス計画の標準的な様式及び記入要領を示し、もって介護サービス計画の作成方法の理解及びサービス担当者間の共通の視点での議論に資するものである。

II.介護サービス計画書の定義

 介護保険法上の区分に基づき、以下のとおりに区分することとする。

1.「居宅サービス計画書」
 介護保険法第8条第21項に規定する「居宅サービス計画」の作成に用いる様式
2.「施設サービス計画書」
 介護保険法第8条第23項に規定する「施設サービス計画」の作成に用いる様式
3.「介護サービス計画書」
 「居宅サービス計画」と「施設サービス計画」の両者の作成に用いる様式の総称

III.様式を作成するに当たっての前提(順不同)
[記載要領]
  本様式は、当初の介護サービス計画原案を作成する際に記載し、その後、介護サービス計画の一部を変更する都度、別葉を使用して記載するものとする。但し、サービス内容への具体的な影響がほとんど認められないような軽微な変更については、当該変更記録の箇所の冒頭に変更時点を明記しつつ、同一用紙に継続して記載することができるものとする。

IV.「居宅サービス計画書」の記載項目について

1.第1表:「居宅サービス計画書(1)」

 [1]「利用者名」
 [記載要領]
  当該居宅サービス計画の利用者名を記載する。

 [2]「生年月日」
 [記載要領]
  当該利用者の生年月日を記載する。

 [3]「住所」
 [記載要領]
  当該利用者の住所を記載する。

 [4]「居宅サービス計画作成者氏名」
 [記載要領]
  当該居宅サービス計画作成者(介護支援専門員)の氏名を記載する。

 [5]「居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地」
 [記載要領]
  当該居宅サービス計画作成者の所属する居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地を記載する。

 [6]「居宅サービス計画作成(変更)日」
 [記載要領]
  当該居宅サービス計画を作成または変更した日を記載する。

 [7]「初回居宅サービス計画作成日」
 [理由]
  当該様式は、基本的には初回の居宅サービス計画作成後、変更の都度に別葉に更新することを前提とするため、当該利用者が、いつの時点から継続して居宅介護支援を受けているか(いつからケアマネジメント関係にあるか)を明示する必要がある。
  これによって、当該居宅サービス計画作成者である介護支援専門員はもとより、各種のサービス担当者に、サービス提供上の経過的な変化を観察するための動機が働き、モニタリングの不足による漫然とした不適切な処遇の継続を防止し、利用者及びその家族の介護に関する意向や介護の必要性の変化が常に居宅サービス計画に反映されることとなる。
 [記載要領]
  当該居宅介護支援事業所において当該利用者に関する居宅サービス計画を初めて作成した日を記載する。

 [8]「初回・紹介・継続」
 [理由]
  当該利用者が、他の居宅介護支援事業所(同一居宅介護支援事業者の他の事業所を含む。)または介護保険施設から紹介されたものであるか、当該居宅介護支援事業所において初めて介護支援サービスを受けるものであるかを明らかにすることにより、例えば、サービス担当者会議の場において、紹介利用者であるにも関わらず、それまで居宅介護支援を行ってきた居宅介護支援事業所等における支援記録を参考としないような事態を防止できる。また、既に当該居宅介護支援事業所によって居宅介護支援を受けていることを明示するために「継続」を設ける。
 [記載要領]
  当該利用者が、当該居宅介護支援事業所において初めて居宅介護支援を受ける場合は「初回」に、他の居宅介護支援事業所(同一居宅介護支援事業者の他の事業所を含む。以下同じ。)又は介護保険施設から紹介された場合は「紹介」に、それ以外の場合は「継続」に○を付す。
  なお、「紹介」とは、当該利用者が他の居宅介護支援事業所又は介護保険施設において既に居宅介護支援等を受けていた場合を指す。
  また、「継続」とは、当該利用者が既に当該居宅介護支援事業所から居宅介護支援を受けている場合を指す。
  おって、当該居宅介護支援事業所において過去に居宅介護支援を提供した経緯がある利用者が一定期間を経過した後に介護保険施設から紹介を受けた場合には、「紹介」及び「継続」の両方をO印で囲むものとする。
 [参考条文]
  ・厚生省令第38号「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」
   第15条(利用者に対する居宅サービス計画等の書類の交付)
  ・厚生省令第39号「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」
   第6条(入退所)第8項
  ・厚生省令第40号「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」
   第7条(入退所)第7項
  ・厚生省令第41号「指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準」
   第7条(入退院)第6項

 [9]「認定済・申請中」
 [理由]
  認定により要介護状態区分が確定しているか、初回申請中又は変更申請中で要介護状態区分が変動する等の可能性があるかを明らかにしておく必要がある。
 [記載要領]
  「新規申請中」(前回「非該当」となり、再度申請している場合を含む。)、「区分変更申請中」、「更新申請中であって前回の認定有効期間を超えている場合」は、「申請中」に○を付す。それ以外の場合は「認定済」に○を付す。

 [10]「認定日」
 [理由]
  当該居宅サービス計画作成に係る要介護状態区分が、いつから継続しているかを把握することにより、例えば、長期間にわたり要介護状態区分に変化がないような事例の点検に資する。
 [記載要領]
  「要介護状態区分」が認定された日(認定の始期であり、初回申請者であれば申請日)を記載する。
  「申請中」の場合は、申請日を記載する。認定に伴い当該居宅サービス計画を変更する必要がある場合には、作成日の変更を行う。

 [11]「認定の有効期間」
 [理由]
  当該居宅サービス計画作成に係る要介護状態区分の有効期間が、いつまで継続するのかを把握することにより、例えば、長時間にわたり要介護状態区分に変化がないような事例の点検に資する。
 [記載要領]
  被保険者証に記載された「認定の有効期間」を転記する。

 [12]「要介護状態区分」
 [記載要領]
  被保険者証に記載された「要介護状態区分」を転記する。

 [13]「利用者及び家族の介護に対する意向」
 [理由]
  利用者とその介護を行う家族は不即不離の関係にある。介護や支援を受けつつ、利用者や家族が、家庭や地域社会の構成員として自立した主体的・能動的な生活を送ることが重要である。このため、利用者はもとよりその家族が、介護や支援を受けつつ、どのような生活をしたいと望んでいるのかについて、明確に把握する必要がある。
  このような主体的な生活への欲求と対応するサービスが一体となり初めて効果的な援助が可能となる。
  また、時として、このような意向が消極的な場合があるが、そのような場合には自立意欲を高め、積極的な意向が表明できるよう援助する必要がある。
 [記載要領]
  利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのかについて課題分析の結果を記載する。
  なお、利用者及びその家族の介護に対する意向が異なる場合には、各々の主訴を区別して記載する。

 [14]「認定審査会の意見及びサービスの種類の指定」
 [理由]
  法第80条第2項により、「指定居宅介護支援事業者は、被保険者証に認定審査会意見が記載されているときは、その意見に配慮して、指定居宅介護支援を提供するよう努めなければならない」こととされている。
  また、法第73条第2項により、「指定居宅サービス事業者は、被保険者証に認定審査会意見(指定居宅サービスの適切かつ有効な利用等に関し被保険者が留意すべき事項)が記載されているときは、その意見に配慮して、指定居宅サービスを提供するよう努めなければならない」こととされている。
  このため、介護支援専門員は、利用者について、法第27条(要介護認定)第5項第1号、第2号に係る認定審査会意見が付されているか否かを被保険者証により確認し、「認定審査会の意見及びサービスの種類の指定」が付されている場合には、これを転記し、これに沿った居宅サービス計画を作成するとともに、サービス担当者間の共通認識として確認しておく必要がある。
 [記載要領]
  被保険者証を確認し、「認定審査会意見及びサービスの種類の指定」が記載されている場合には、これを転記する。

 [15]「総合的な援助の方針」
 [理由]
  課題分析により抽出された、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」に対応して、介護支援専門員をはじめ各種のサービス担当者が、利用者の自立を援助するために、どのようなチームケアを行おうとするのか、ケアチーム全体が共有する理念を含む援助の指針を具体的に明らかにする必要がある。
  ここでは、利用者及びその家族の自立を阻害する要因や、問題の所在、自立に至る道筋を明らかにし、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」の解決のための目標、具体策を示した上で、総合的な援助の方針が記される必要がある。
  なお、「総合的な援助の方針」及び以下の「目標(長期目標・短期目標)」、「援助内容(サービス内容、サービス種別等)」などは、利用者及びその家族の状況の変動によって随時見直される必要があることは当然である。
  さらに、あらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定されている場合には、対応機関やその連絡先等について記載することが望ましい。
 [記載要領]
  課題分析により抽出された、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」に対応して、当該居宅サービス計画を作成する介護支援専門員をはじめ各種のサービス担当者が、どのようなチームケアを行おうとするのか、総合的な援助の方針を記載する。
  あらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定されている場合には、対応機関やその連絡先等について記載することが望ましい。

 [16]「生活援助中心型の算定理由」
  介護保険給付対象サービスとして、居宅サービス計画に生活援助中心型の訪問介護を位置付けることが必要な場合に記載する。
  「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成12年2月10日厚生省告示第19号)別表の1の注3に規定する「単身の世帯に属する利用者」の場合は、「1.一人暮らし」に、「家族若しくは親族(以下「家族等」という。)と同居している利用者であって、当該家族等の障害、疾病等の理由により、当該利用者または当該家族等が家事を行うことが困難であるもの」の場合は、「2.家族等が障害、疾病等」に○を付す。また、家族等に障害、疾病がない場合であっても、同様のやむをえない事情により、家事が困難な場合等については、「3.その他」に○を付し、その事情の内容について簡潔明瞭に記載する。


2.第2表:「居宅サービス計画書(2)」

 [1]「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」
 [理由]
  「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」を明確にすることは、居宅介護支援の最初の段階である。様式としては、「総合的な援助の方針」が先に掲げられているが、この「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」を明確にせずには、「総合的な援助の方針」が立たないことは当然である。
  なお、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」については、次の2点が重要である。
 [記載要領]
  利用者の自立を阻害する要因等であって、個々の解決すべき課題(ニーズ)についてその相互関係をも含めて明らかにし、それを解決するための要点がどこにあるかを分析し、その波及する効果を予測して原則として優先度合いが高いものから順に記載する。
 [参考条文]
  ・厚生省令第38号第13条第3項
  ・厚生省令第38号第13条第15項

 [2]「目標(長期目標・短期目標)」
 [理由]
  「目標」は、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」に対応して設定されるべきものである。
  通常において、解決すべき課題の達成は、段階的に行われるものと考えられ、綿密な計画的支援の積み重ねが必要となる。「目標」を、「長期目標」と「短期目標」に区分するのはこのためである。
  したがって、「長期目標」を達成するための各段階を「短期目標」として明確化し、計画的支援に結びつけるのがこの「目標」のねらいである。
  すなわち、必要な「サービス内容(−] [4]参照)」は、主として「短期目標」に対応して導き出されるものであり、明確な「短期目標」が設定されなければ必要な「援助内容」やその援助方針を明確にできないこととなる。
 [記載要領]
  「長期目標」は、基本的には個々の解決すべき課題に対応して設定するものである。
  ただし、解決すべき課題が短期的に解決される場合やいくつかの課題が解決されて初めて達成可能な場合には、複数の長期目標が設定されることもある。
  「短期目標」は、解決すべき課題及び長期目標に段階的に対応し、解決に結びつけるものである。
  緊急対応が必要になった場合には、一時的にサービスは大きく変動するが、目標として確定しなければ「短期目標」を設定せず、緊急対応が落ち着いた段階で、再度、「長期目標」・「短期目標」の見直しを行い記載する。
  なお、抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載することとし、かつ目標は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはならない。

 [3](「長期目標」及び「短期目標」に付する)「期間」
 [理由]
  「長期目標」・「短期目標」のいずれにも、「期間」を設定することにしている。目標は達成するために立てられるものであり、目標を達成するために居宅サービス計画があるものである。
  この「期間」を設定する理由としては、計画的に支援するということと、期間の終期に目標の達成が図られているか居宅介護支援の評価を行うことにより、例えば、長期間にわたって漫然とした支援を行うようなことを防止するという二つがある。
 [記載要領]
  「長期目標」の「期間」は、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」を、いつまでに、どのレベルまで解決するのかの期間を記載する。
  「短期目標」の「期間」は、「長期目標」の達成のために踏むべき段階として設定した「短期目標」の達成期限を記載する。
  また、原則として開始時期と終了時期を記入することとし、終了時期が特定できない場合等にあっては、開始時期のみ記載する等として取り扱って差し支えないものとする。
  なお、期間の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものとする。


 [4]「サービス内容」
 [理由]
  「短期目標」の達成に必要な最適のサービスの内容とその方針を明らかにする必要がある。
  この際、同種の居宅サービスであっても、そのサービスの特性や利用者の希望などにより、いずれの居宅サービス事業者のサービスが最も相応しいかを評価・選択し、「サービス種別」欄に記載していく順番となる。
  なお、この際、できるだけ家族が行う援助の内容も明確に記載し、外部サービスと併せて、全体として、どのようなサービス体制が組まれているかを明らかにすることが重要である。
  また、特にインフォーマルなサービスや他の制度等に基づくサービス等においては、当該居宅サービス計画作成時において既に行われているサービスがあり、そのサービスがニーズに反せず・利用者及びその家族に定着している場合には、これに配慮し、調和のとれた居宅サービス計画とする必要がある。ただし、介護支援専門員は、必要性が少ない居宅サービスの漫然とした延長等については当該居宅サービスの意義等を十分説明し、理解を得る必要がある。
 [記載要領]
  「短期目標」の達成に必要であって最適なサービスの内容とその方針を明らかにし、適切・簡潔に記載する。
  この際、できるだけ家族による援助も明記し、また、当該居宅サービス計画作成時において既に行われているサービスについても、そのサービスがニーズに反せず、利用者及びその家族に定着している場合には、これも記載する。
  なお、家事援助中心型の訪問介護を必要とする場合には、その旨を記載する。

 [5]「保険給付の対象か否かの区分」
 [理由]
  「サービス内容」には、保険給付の対象となる居宅サービスのみならず、市町村が実施する一般老人保健福祉施策、家族や近隣などのインフォーマルなサービスを含むため、保険給付対象内サービスのみを対象とする給付管理票への転記を容易にするため、本欄を設ける。
 [記載要領]
  「サービス内容」中、保険給付対象内サービスについてO印を付す。

 [6]「サービス種別」
 [理由]
  「サービス内容」及びその提供方針を適切に実行することができる居宅サービス事業者を選定する必要がある。
  なお、家族が担う介護部分については、介護者を特定して明らかにしておく必要がある。
 [記載要領]
  「サービス内容」及びその提供方針を適切に実行することができる居宅サービス事業者等を選定し、具体的な「サービス種別」及び当該サービス提供を行う「事業所名」を記載する。
  家族が担う介護部分についても、誰が行うのかを明記する。

 [7]「頻度」・「期間」
 [理由]
  「サービス内容」に掲げたサービスを、どの程度の「頻度」で実施するかを明らかにする必要がある。
  「サービス種別」、「頻度」及び「期間」は給付管理に直結しており、「頻度」を明らかにすることによって、居宅サービス計画の内容を、利用者及びその家族、各種サービス担当者間で定期的に合意・確認することに役立つのみならず、支給限度額内外において如何に効果的にサービスを組み合わせるかを考える要点が明らかとなる。
 [記載要領]
  「頻度」は、「サービス内容」に掲げたサービスをどの程度の「頻度(一定期間内での回数、実施曜日等)」で実施するかを記載する。
  「期間」は、「サービス内容」に掲げたサービスをどの程度の「期間」にわたり実施するかを記載する。
  なお、「期間」の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものとする。

 [8] 福祉用具貸与又は特定福祉用具販売のサービスを必要とする理由  [理由]   福祉用具については、利用者の心身の状況に合わない福祉用具が提供されることで自立を妨げてしまうおそれもあり、自立支援の観点から、適切な福祉用具が選定され利用されるように、福祉用具を必要とする理由を把握することが重要である。  [記載要領]   福祉用具貸与又は特定福祉用具販売を居宅サービス計画に位置付ける場合においては、「生活全般の解決すべき課題」・「サービス内容」等に当該サービスを必要とする理由が明らかになるように記載する。  なお、理由については、別の用紙(別葉)に記載しても差し支えない。
3.第3表:「週間サービス計画表」

 [1]「主な日常生活上の活動」
 [理由]
  利用者の起床や就寝、食事、排泄など主要な日常生活に関する活動を明らかにし、対応するサービスとの関係がわかるようにする。
 [記載要領]
  利用者の起床や就寝、食事、排泄などの平均的な一日の過ごし方について記載する。
  なお、当該様式については、時間軸、曜日軸の縦横をどちらにとってもかまわない。


4.第4表:「サービス担当者会議の要点」

 [1]「利用者名」
 [記載要領]第1表から転記する。

 [2]「生年月日」
 [記載要領]第1表から転記する。

 [3]「住所」
 [記載要領]第1表から転記する。

 [4]「居宅サービス計画作成者氏名」
 [記載要領]第1表から転記する。

 [5]「開催日」
 [記載要領]
  当該会議の開催日を記載する。

 [6]「開催場所」
 [記載要領]
  当該会議の開催場所を記載する。

 [7]「開催時間」
 [記載要領]
  当該会議の開催時間を記載する。

 [8]「開催回数」
 [記載要領]
  当該会議の開催回数を記載する。

 [9]「会議出席者」
 [記載要領]
  当該会議の出席者の「所属(職種)」及び「氏名」を記載する。本人又はその家族が出席した場合には、その旨についても記入する。また、当該会議に出席できないサービス担当者がいる場合には、その者の「所属(職種)」及び「氏名」を記載するとともに当該会議に出席できない理由についても記入する。なお、当該会議に出席できないサービス担当者の「所属(職種)」、「氏名」又は当該会議に出席できない理由について他の書類等により確認することができる場合は、本表への記載を省略して差し支えない。

 [10]「検討した項目」
 [記載要領]
  当該会議において検討した項目について記載する。当該会議に出席できないサービス担当者がいる場合には、その者に照会(依頼)した年月日、内容及び回答を記載する。また、サービス担当者会議を開催しない場合には、その理由を記載するとともに、サービス担当者の氏名、照会(依頼)年月日、照会(依頼)した内容及び回答を記載する。なお、サービス担当者会議を開催しない理由又はサービス担当者の氏名、照会(依頼)年月日若しくは照会(依頼)した内容及び回答について他の書類等により確認することができる場合は、本表への記載を省略して差し支えない。

 [11]「検討内容」
 [記載要領]
  当該会議において検討した項目について、それぞれ検討内容を記載する。

 [12]「結論」
 [記載要領]
  当該会議における結論について記載する。

 [13]「残された課題(次回の開催時期等)」
 [記載要領]
  必要があるにもかかわらず社会資源が地域に不足しているため未充足となった場合や、必要と考えられるが本人の希望等により利用しなかった居宅サービスや次回の開催時期、開催方針等を記載する。


5.第5表:「居宅介護支援経過」

[記載要領]
 モニタリングを通じて把握した、利用者やその家族の意向・満足度等、目標の達成度、事業者との調整内容、居宅サービス計画の変更の必要性等について記載する。
 漫然と記載するのではなく、項目毎に整理して記載するように努める。

V.「サービス利用票(兼居宅サービス計画)」について

 居宅介護支援事業者は、IVに定める「居宅サービス計画書」において作成された居宅サービス計画の内、保険給付対象内のサービスについては、サービスの実績管理(給付管理票の作成)を月を単位として行い、その結果を国民健康保険連合会に提出するという、一連の「給付管理業務」を行うこととなる。
 また、「居宅サービス計画」に位置づけた指定居宅サービス等は、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者又はその家族に対して説明し、文書により同意を得なければならないとしており、「給付管理業務」が月を単位として行われるため、当該「居宅サービス計画の説明及び同意」についても月毎に確認を要することとなる。
 このため、IVに定める「居宅サービス計画書」のうち上記内容を踏まえ月毎単位で作成するのが「サービス利用票(兼居宅サービス計画)」である。
 なお、利用者に「居宅サービス計画の説明及び同意」を得るにあたっては、当該「サービス利用票(兼居宅サービス計画)」のみならず、IVに定める「居宅サービス計画書」のうち、「週間サービス計画表」(第3表)についても併せて提示することがのぞましいと考えている。
[参考条文]
  ・厚生省令第38号第13条第7項

1.第6表:「サービス利用票(兼居宅サービス計画)」

[記載要領]
 「居宅サービス計画原案」に位置づけられたサービスをもとに、月単位で作成する。

 [1]「認定済・申請中の区分」
  「認定済」・「申請中」の区分のどちらかをOで囲む。「新規申請中」、「区分変更申請中」及び「更新申請中に当該認定有効期間を超えた場合」については「申請中」となり、その他の場合が「認定済」となる。

 [2]「対象年月」
  居宅サービス計画の対象となる年月を和暦で記載する。

 [3]「保険者番号」
  被保険者証または資格者証に記載された内容を転記する。

 [4]「保険者名」
  被保険者証または資格者証に記載された内容を転記する。

 [5]「被保険者番号」
  被保険者証または資格者証に記載された内容を転記する。

 [6]「被保険者氏名」
  被保険者証または資格者証に記載された内容を転記する。

 [7]「生年月日」
  被保険者証または資格者証に記載された内容を転記する。

 [8]「性別」
  被保険者証または資格者証に記載された内容を転記する。

 [9]「要介護状態区分」
  「認定済」の場合は、被保険者証に記載された要介護状態区分をOで囲む。「申請中」の場合は、居宅サービス計画作成に当たって前提とした要介護状態区分をOで囲む。

 [10]「変更後要介護状態区分・変更日」
  月の途中で要介護状態区分に変更があった場合に、変更後の要介護状態区分をOで囲み、変更日を記載する。

 [11]「居宅介護支援事業者事業所名担当者名」
  居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業所の名称及び担当者名を記載する。ただし、利用者が作成した場合は記載する必要はない。

 [12]「作成年月日」
  居宅サービス計画からサービス利用票を作成し、利用者の同意を得た日付を記載する。居宅サービス計画の変更を行った場合は、変更後の居宅サービス計画に基づいてサービス利用票を作成し、利用者の同意を得た日付を記載する。ただし、利用者が作成した場合は、記載する必要はない。

 [13]「利用者確認」
  居宅介護支援事業者が保存するサービス利用票(控)に、利用者の確認を受ける。ただし、利用者が作成した場合は、記載する必要はない。

 [14]「保険者確認印」
  利用者が自ら作成した居宅サービス計画に基づきサービス利用票を作成した場合に、その受付を行った市町村が確認印を押印する。ただし、居宅介護支援事業者が作成したサービス利用票を受け付けた場合は、押印する必要はない。

 [15]「届出年月日」
  利用者が自ら作成した居宅サービス計画に基づきサービス利用票を作成した場合に、その受付を行った市町村が市町村に届け出た年月日を記載する。ただし、居宅介護支援事業者が作成したサービス利用票を受け付けた場合は、記載する必要はない。

 [16]「区分支給限度基準額」
  被保険者証に記載された支給限度基準額(単位数)を記載する。「申請中」の場合は、居宅サービス計画作成に当たって前提とした要介護状態区分に応じた1月間当たりの支給限度基準額(単位数)(月途中の変更がある場合には、重い方の「要介護状態区分」に対応した額と一致する。)を記載する。

 [17]「限度額適用期間」
  被保険者証に記載された限度額適用期間を記載する。

 [18]「前月までの短期入所利用日数」
  計画対象月までの短期入所利用日数を記載する。新規認定申請中の場合は、「0」と記載する。

 [19]「曜日」
  対象月における日付に対応する曜日を記載する。

 [20]「提供時間帯」
  サービス提供開始から終了までの予定時刻を24時間制で記載する。サービス提供時間帯が決まっているものは、提供時間帯の早い順(0:00〜24:00)に記載する。ただし、福祉用具貸与及び短期入所サービスの場合は、記載する必要はない。

 [21]「サービス内容」
  適用するサービスコードに対応するサービスの名称(「介護給付費単位数・サービスコード表」の省略名称)を記載する。

 [22]「サービス事業者事業所名」
  サービス提供を行う事業所の名称を記載する。

 [23]「予定」
  該当するサービスの提供回数(通常は「1」)を記載する。ただし、福祉用具貸与の場合は、記載する必要はない。

 [24]「実績」
  サービスを提供した事業所が実績を記載する。計画を作成する時点での記載は、必要ない。

 [25]「合計回数」
  各行の「予定」欄に記載された提供回数の合計を記載する。ただし、福祉用具貸与の場合は、記載する必要はない。

2.第7表:「サービス利用票別表」

[記載要領]
(1)第6表「サービス利用票」の各行から、支給限度管理の対象となるサービスを全て転記する。記載は、サービス提供事業所毎に記載することとし、同一事業所で複数のサービスを提供する場合は、サービスコード毎に記載する。また、事業所又はサービス種類(サービスコードの上2桁)が変わる毎に、その事業所又はサービス種類毎の集計値を記載するための集計行を1行ずつ挿入する。(1つのサービス種類について1つしかサービスコードがない場合は、集計行は不要。)

 [1]「事業所名」
  第6表「サービス利用票」の[22]「サービス事業者事業所名」欄から転記する。集計行にも対象事業所名を記載する。

 [2]「事業所番号」
  上記[1]「事業所名」に対応する事業所番号をWAM NETの『介護報酬情報提供システム』等により確認して記載する。集計行にも対象事業所の事業所番号を記載する。

 [3]「サービス内容/種類」
  第6表「サービス利用票」の[21]「サービス内容」欄から転記する。集計行には、サービス種類の名称を記載する。

 [4]「サービスコード」
  上記[3]「サービス内容/種類」に対応するサービスコードを『介護給付費単位数サービスコード表』により確認して記載する。集計行には、記載する必要はない。

 [5]「単位数」
  上記[4]「サービスコード」に対応する1回当たりの単位を『介護給付費単位数サービスコード表』により確認して記載する。ただし、福祉用具貸与の場合は、記載する必要はない。また、集計行には、記載する必要はない。

 [6]「割引後率(%)」
  料金割引を行っている場合には、上記[3]「サービス内容/種類」に対応する割引率を確認し、割引後の率(割引後率=100%−割引率(%))をWAM NETの『介護報酬情報提供システム』等の活用により確認し記載する。

 [7]「割引後単位数」
  上記[6]の記載を行っている場合(料金割引を行っている場合)には、上記[5]「単位数」に上記[6]「割引後率」を乗じて算出した割引後の単位数(小数点以下四捨五入)を記載する。

 [8]「回数」
  第6表「サービス利用票」の[23]「予定」欄から1月間分の合計回数(同表の[25]「合計回数」欄)を転記する。ただし、福祉用具貸与の場合は、記載する必要はない。また、集計行には、記載する必要はない。

 [9]「サービス単位/金額」
  上記[5]「単位数」(料金割引を行っている場合は、上記[7]「割引後単位数」)に上記[8]「回数」を乗じて算出した結果を、集計行を識別できるよう括弧書き等により記載する。区分支給限度管理対象外のサービス(特別地域加算等)については、合計には含めないため、識別できるよう記載する。福祉用具貸与の場合は、実際の費用額を単位数当たり単価で除した結果(小数点以下四捨五入)を記載する。

 [10]「種類支給限度基準額(単位)」*「種類別支給限度管理」表
  市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、「被保険者証」から、種類別の支給限度額を転記する。

 [11]「合計単位数」*「種類別支給限度管理」表
  市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、上記[9]「サービス単位/金額」欄から、サービス種類別に単位数を合計し記載する。

 [12]「種類支給限度基準を超える単位数」*「種類別支給限度管理」表
  上記[10]及び[11]の記載を行った場合(市町村が種類支給限度基準を定めている場合)には、上記[11]「合計単位数」から上記[10]「種類支給甲度基準額(単位)」を差引き、種類別に支給限度基準を超える単位数を算出する。

 [13]「種類支給限度基準を超える単位数」
  市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、上記[12]の「種類支給限度基準を超える単位数」の合計に等しくなるように単位数を種類別に振り分ける。

 [14]「種類支給限度基準内単位数」
  市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、上記[9]「サービス単位/金額」から上記[13]「種類支給限度基準を超える単位数」で割り振られた単位数を差し引いた単位数を記載する。

 [15]「区分支給限度基準額(単位)」
  「被保険者証」から、区分支給限度基準額を転記する。

 [16]「区分支給限度基準を超える単位数」
種類支給限度基準が設定されていない場合は、上記[15]から上記[9]「サービス単位/金額」欄の合計欄の単位数を超える単位数を記載する。
  種類支給限度基準額が設定されている場合は、上記[15]から上記[14]「種類支給限度基準内単位数」欄の合計欄を超える単位数を記載する。内訳については、合計欄に等しくなるように単位数を割り振る。

 [17]「区分支給限度基準内単位数」
  種類支給限度基準が設定されていない場合は、上記[9]「サービス単位/金額」から、上記[16]で割り振られた単位を差し引いた単位数を記載する。
  種類支給限度基準が設定されている場合は、上記[10]「種類支給限度基準内単位」から、上記[16]で割り振られた単位数を差し引いた単位数を記載する。

 [18]「単位数単価」
  各事衰所の所在地におけるサービス種類に対応する単位数当たりの単価を、WAM NET「介護報酬情報提供システム」等の活用により確認し記載する。

 [19]「費用総額(保険対象分)」
  上記[17]「区分支給限度基準内単位数」に上記[18]「単位数単価」を乗じて算出した額(円未満切り捨て)を記載する。

 [20]「給付率(%)」
  介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を百分率で記載する。利用者負担の減額対象者、保険給付額の減額対象者等は、被保険者証、減額証等を参考にして記載する。

 [21]「保険給付額」
  上記[19]「費用総額(保険対象分)」に上記[20]「給付率」を乗じて算出した額(円未満切り捨て)を記載する。

 [22]「利用者負担(保険対象分)」
  上記[19]「費用総額(保険対象分)」から上記[21]「保険給付額」を差引いて算出した額を記載する。
  なお、端数処理の関係で、実際の事業者の徴収方法(毎回徴収するか、まとめて徴収するか)や、公費負担医療の適用によっては利用者負担が異なる場合があるので注意すること。

 [23]「利用者負担(全額負担分)」
  上記[16]「区分支給限度基準を超える単位数」に上記[18]「単位数単価」を乗じて算出した額(円未満切り捨て)を記載する。

(2)要介護認定期間中の短期入所利用日数

 [1]「前月までの利用日数」
  サービス利用票の前月までの短期入所利用日数の合計を転記する。

 [2]「当月の計画利用日数」
  当月中に計画に位置づけた短期入所サービスの利用日数のうち、限度額内の単位数に相当する日数を記載する。

 [3]「累計利用日数」
  [1]と[2]の累計日数を記載する。

VI.「施設サービス計画書」の記載項目について(「居宅サービス計画書」との相違点)

1.第1表:「施設サービス計画書(1)」

 [1]「施設サービス計画作成者氏名及び職種」
 [記載要領]
  当該施設サービス計画作成者の氏名及び職種を記載する。

 [2]「要介護状態区分」
 [居宅サービス計画書との相違点]
  経過措置入所者に対応するため「その他」を挿入。
 [記載要領]
  被保険者証に記載された「要介護状態区分」を転記する。

2.第2表:「施設サービス計画書(2)」

 [1]「サービス内容」
 [居宅サービス計画書との相違点]
  理美容サービスや特別の食事など保険給付対象外のサービスについての記載。
 [記載要領]
  「短期目標」の達成に必要であって最適なサービスの内容とその方針を明らかにし、適切・簡潔に記載する。
  この際、できるだけ家族による援助も明記し、また、当該居宅サービス計画作成時において既に行われているサービスについても、そのサービスがニーズに反せず、利用者及びその家族に定着している場合には、これも記載する。
  なお、理美容サービスや特別の食事など保険給付対象外のサービスについてO印を付すと管理しやすい。

 [2]「担当者」
 [居宅サービス計画書との相違点]
  「援助内容」欄のうち、「サービス種別」を「担当者」欄を変更。
 [記載要領]
  記載した「サービス内容」に基づきサービスを提供する「担当者」を記載する。

3.第3表:「週間サービス計画表」

[居宅サービス計画書との相違点]
  第4表「日課計画表」との選定による使用を可能とする。

4.第4表:「日課計画表」

[記載要領]
 「共通サービス」及び「担当者」には、日常の業務として他の利用者と共通して実施するサービス(右欄「共通サービスの例」参照)とその担当者を記載する。
 「個別サービス」及び「担当者」には、当該利用者に個別こ実施するサービスとその担当者を記載する。

(別紙4)

課題分析標準項目について

I.基本的な考え方

 介護サービス計画作成の前提となる課題分析については、介護支援専門員の個人的な考え方や手法のみによって行われてはならず、要介護者等の有する課題を客観的に抽出するための手法として合理的なものと認められる適切な方法を用いなければならない。
 この課題分析の方式については、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について」(平成11年7月29日老企第22号厚生省老人保健福祉局企画課長通知。以下「基準解釈通知」という。)第2の3(運営に関する基準)の(7)[3]において、別途通知するところによるものとしているところであるが、当該「基準解釈通知」の趣旨に基づき、個別の課題分析手法について「本標準課題分析項目」を具備することをもって、それに代えることとするものである。

II.課題分析標準項目(別添)


(別添)

課題分析標準項目

基本情報に関する項目

No. 標準項目名 項目の主な内容(例)
1 基本情報(受付、利用者等基本情報) 居宅サービス計画作成についての利用者受付情報(受付日時、受付対応者、受付方法等)、利用者の基本情報(氏名、性別、生年月日・住所・電話番号等の連絡先)、利用者以外の家族等の基本情報について記載する項目
2 生活状況 利用者の現在の生活状況、生活歴等について記載する項目
3 利用者の被保険者情報 利用者の被保険者情報(介護保険、医療保険、生活保護、身体障害者手帳の有無等)について記載する項目
4 現在利用しているサービスの状況 介護保険給付の内外を問わず、利用者が現在受けているサービスの状況について記載する項目
5 障害老人の日常生活自立度 障害老人の日常生活自立度について記載する項目
6 痴呆性老人の日常生活自立度 痴呆性老人の日常生活自立度について記載する項目
7 主訴 利用者及びその家族の主訴や要望について記載する項目
8 認定情報 利用者の認定結果(要介護状態区分、審査会の意見、支給限度額等)について記載する項目
9 課題分析(アセスメント)理由 当該課題分析(アセスメント)の理由(初回、定期、退院退所時等)について記載する項目

課題分析(アセスメント)に関する項目

No. 標準項目名 項目の主な内容(例)
10 健康状態 利用者の健康状態(既往歴、主傷病、症状、痛み等)について記載する項目
11 ADL ADL(寝返り、起きあがり、移乗、歩行、着衣、入浴、排泄等)に関する項目
12 IADL IADL(調理、掃除、買物、金銭管理、服薬状況等)に関する項目
13 認知 日常の意思決定を行うための認知能力の程度に関する項目
14 コミュニケーション能力 意思の伝達、視力、聴力等のコミュニケーションに関する項目
15 社会との関わり 社会との関わり(社会的活動への参加意欲、社会との関わりの変化、喪失感や孤独感等)に関する項目
16 排尿・排便 失禁の状況、排尿排泄後の後始末、コントロール方法、頻度などに関する項目
17 じょく瘡・皮膚の問題 じょく瘡の程度、皮膚の清潔状況等に関する項目
18 口腔衛生 歯・口腔内の状態や口腔衛生に関する項目
19 食事摂取 食事摂取(栄養、食事回数、水分量等)に関する項目
20 問題行動 問題行動(暴言暴行、徘徊、介護の抵抗、収集癖、火の不始末、不潔行為、異食行動等)に関する項目
21 介護力 利用者の介護力(介護者の有無、介護者の介護意思、介護負担、主な介護者に関する情報等)に関する項目
22 居住環境 住宅改修の必要性、危険個所等の現在の居住環境について記載する項目
23 特別な状況 特別な状況(虐待、ターミナルケア等)に関する項目

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